委托单位：

法定代表人：                 职    务：

受委托人姓名：               工作单位：

        职务：

        姓名：               工作单位：

        职务：

现委托上列受委托人在我方与                            

因                    纠纷一案中，作为我方的         代理人。

代理人          的代理权限为：             

代理人          的代理权限为：           

委托人（盖章）

法定代表人（签字）：

委托人地址：                      

邮编：

电话：

                                    年    月    日

律师电话：