上诉人：姓名（原审诉讼中的地位），性别，民族，出生年月日，工作单位，现住址，电话。

（上诉人：某有限责任公司（原审诉讼中的地位）

法定代表人： ，  职务： 。

地址： ，电话： 。）

被上诉人：同上

上诉人因       一案，不服    人民法院 年 月 日[]民初字第号民事判决书，现提出上诉。

上诉请求

一、

二、

事实和理由

此致

人民法院  

上 诉 人：

 二00  年 月 日