反诉人（本诉被告）：姓名，性别，民族，出生年月日，工作单位，现住址，电话。

（反诉人（本诉被告）：某有限责任公司

法定代表人：    ， 职务：  。

地址： ，电话：  。）

被反诉人（本诉原告）：同上

反诉人就   一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求

1、依法判令被反诉人赔偿反诉人各项损失，共计    元。

2.依法判令本案全部诉讼费用由被反诉人承担。

事实和理由

原告为维护自己的合法权益，特诉至贵院，请求贵院查明事实，依法判如所请。

此致

人民法院  

反 诉 人：

 二00  年 月 日